近年来，七星关区医保局坚持以人民为中心的发展思想，以提高医保基金监管效能为目标，以“强化监管、促进规范、形成自律”为抓手，通过“智审天网、常态防线、靶向攻坚、协同共治、自律升级、行业规范”六个维度，推动定点医药机构从“被动监管”向“主动自律”转变。

智审天网，科技赋能精准监管。依托省级智能监管平台，预设2000余条规则，覆盖事前、事中、事后全流程，自动识别异常诊疗、重复收费等违规行为，实现“实时监控+智能分析+自动预警+快速处置”闭环管理。自智能审核规则运行以来，识别准确率95%以上，监管效率提升300%，有效保障了监管质量。

常态防线，日常审核织密护网。组建“医疗+医保”复合团队，根据审核拨付规范，聚焦诊疗、药品、收费三大领域，以“线上筛查+线下核查”双轨模式开展常规审核，严把基金出口关。建立“周调度、月结算、年考核”工作机制，督促指导医药机构结合审核反馈问题，举一反三抓实整改销号，促进内部规范诊疗。拒付违规基金187.66万元，规范诊疗覆盖率达100%，问题复发率下降40%。

靶向攻坚，现场督查精准打击。组建综合督查组，创新“大数据筛查+四不两直”工作模式，锁定结算人次异常、基金增幅异常机构，通过“线索研判+现场核查+快速处置”程序，对涉及医药机构按规处理。及时公布违规使用医保基金典型案例，引导医药机构以案为戒，时刻警醒，进一步增强自主规范诊疗、规范服务的意识。督查检查1038家次，追回基金881.69万元，暂停协议8家，解除协议47家，案件查办效率提升50%，违规申报增幅下降60%。

协同共治，联惩机制破解难点。建立医保、卫健、市场监管等部门联动监管机制，打通部门数据壁垒，实现“线索共商、证据共用、结果共享”，形成部门协作、固定证据、科学认定、依规处置的工作格局，实现发现问题“一案多查、一案多处”，起到打击一家震慑一片的效果。目前，已移交卫健问题线索287条、市场监管问题线索290条、纪委监委线索4条。

自律升级，自查自纠激发动力。结合国家省有关问题清单和七星关区实际制作印发了《定点医疗机构自律清单》，形成“对照清单+内部常规”自查机制，指导在医疗机构内部开展“三个一”行动，推动医药机构从“被动查”向“主动找”转变。全区主动开展自查自纠868家次，退回基金392.17万元，行业自律效果逐渐显现。

行业规范，控费降本提质增效。通过DIP病组的边际结余贡献率，倒逼医院从“重抓业务收入”向“严格成本、提升质量”转变，引导医院优化资源配置，避免过度治疗，规范诊疗服务行为，促进行业自律，降低成本，实现就诊人次、基金支出、个人自费“三降”成效，群众满意度显著提升。同比2024年，定点医疗机构住院减少1987人次，医保基金支出减少3460.37万元，个人自费减少4439.27万元。

下一步，区医保局将推进“三个升级”：升级“数据监管”，推动智能决策；升级“支付管理”，实现监管到人；升级“规范服务”，保障行业自律。通过一系列的工作措施，形成医保、医疗共建共治共享的监管格局，切实守护好群众“看病钱”“救命钱”安全。

贵州日报天眼新闻记者 杨锦焘

编辑 汪瑞梁

二审 谢朝政

三审 李凯